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准考证号
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姓 名
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性别
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学籍号
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出生日期
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身份证号
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毕业学校
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自动生成
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毕业县区
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自动生成
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联系电话
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曾用名
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政治面貌
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□团员 □其它
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考生来源
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□ 应届 □ 往届
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民族
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籍贯
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户籍地
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□钟楼区 □天宁区 □戚墅堰区 □武进区 □新北区（有新北区房产证）
□新北区（无新北区房产证） □金坛市 □溧阳市 □其他（非常州大市户口）
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户籍详细地址
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邮政编码
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通讯地址
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家庭常住地所属地区
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家庭常住地详细地址
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家庭成员1称谓
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家庭成员1姓名
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家庭成员1联系电话
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家庭成员2称谓
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家庭成员2姓名
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家庭成员2联系电话
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考生签名：＿＿＿＿＿＿
2012年 月 日
填表说明：
1、准考证号要填写正确。
2、姓名、性别、出生日期、户籍地必须与户口簿上严格一致。出身日期栏中：年份四位数字，月份和日期都是两位数字，如：1998年9月5日填19980905
3、考生来源、政治面貌和户籍地栏在相应的项目前的□内打&濒诲辩耻辞;&谤补诲颈肠;&谤诲辩耻辞;，其中户籍地以本表为准，一经确认不得更改。
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